Por un lado, las constelaciones de causas y la fenomenología de los trastornos son claramente diferentes, pero, por otro, la autoexperiencia de los pacientes, así como la naturaleza y el contenido de sus informes de problemas, suelen ser uniformes y similares. Para la mayoría de los pacientes, la disfunción eréctil en sí misma y los sentimientos asociados de miedo, bochorno, vergüenza, desesperación, ira y decepción ocupan el primer plano de su experiencia. Aunque la forma de afrontar estos sentimientos varía de un individuo a otro, los efectos de una disfunción eréctil repetida o crónica sobre el bienestar mental y físico del hombre son casi siempre de gran alcance y muy estresantes. La autoestima del hombre, que está vinculada en gran medida al funcionamiento sexual y a la potencia, se reduce regular y normalmente de forma considerable. Puede haber marcadas tendencias al retraimiento y la evitación, que a su vez, al igual que el propio trastorno, suponen una tensión en la relación de pareja y pueden provocar dificultades sociales o profesionales, depresión u otras dolencias psicológicas o psicosomáticas.
Dado que los estándares sexuales de los hombres siguen estando moldeados por una marcada necesidad de rendimiento y por los mitos y distorsiones del “modelo porno” de sexualidad [18], incluso en la vejez, el hombre con disfunción eréctil se siente irremediablemente rezagado en relación con esta imagen, como un fracasado y un “perdedor”. En los hombres que viven relaciones de pareja comprometidas, la balanza, el equilibrio sexual de la pareja cambia [9], aunque la pareja sea comprensiva y colaboradora. Para los hombres sin pareja estable, a menudo existe la sensación de no poder entablar una nueva relación de pareja, ya que, de todos modos, uno no podría satisfacer las demandas sexuales de la mujer y se sentiría como un “tramposo” hacia ella.
Los sentimientos descritos y el círculo vicioso desencadenado por la disfunción eréctil son tan poderosos que muchos hombres son incapaces de acceder a las causas subyacentes de sus problemas. En la práctica clínica, siempre resulta llamativo y a veces francamente asombroso que los pacientes no quieran o no puedan establecer ninguna relación entre los acontecimientos vitales estresantes o los conflictos o crisis personales o de pareja graves y sus problemas sexuales, mientras que esta conexión es casi obvia para el médico. Si el paciente se enfrenta a esta discrepancia, los factores estresantes suelen trivializarse y queda claro que el hombre espera que su funcionamiento, su pene, sea “inmune” a las influencias externas y funcione automáticamente.
El terapeuta sexual Zilbergeld también señala esto y va incluso más allá cuando dice que muchos hombres quieren hacer funcionar su pene mediante una especie de “arranque en frío” y bloquean el hecho de que una erección tiene algo que ver con la excitación sexual, la intimidad, la seguridad y la satisfacción de ciertas necesidades y condiciones personales [18]. Numerosos pacientes en nuestras consultas afirman incluso que no están realmente preocupados por su sexualidad y su disfrute sexual, sino que están aquí para poder satisfacer de nuevo las necesidades y los deseos sexuales de su pareja. Por último, la experiencia de que la mayoría de los pacientes están convencidos de una causa somática de su disfunción eréctil encaja en este cuadro y no pocas veces reaccionan con decepción o incredulidad cuando los diagnósticos orgánicos no han arrojado ningún resultado. Una causa física encaja mejor en el concepto de “automatismo psicológico” del funcionamiento sexual, promete un tratamiento menos costoso y está ligada a la esperanza de no tener que lidiar con conflictos psicológicos o de pareja.
De acuerdo con la división de la aparición sintomatológica de las disfunciones eréctiles mencionada al principio, este trastorno se presenta en realidad muy heterogéneo y diverso para el médico o psicólogo clínicamente activo. Los problemas eréctiles difieren en una serie de dimensiones diferentes que deben tenerse en cuenta para la evaluación diagnóstica. Una cuestión, a primera vista banal, se refiere a si la disfunción eréctil está realmente a la cabeza de los problemas. En algunos pacientes, la disfunción sexual consiste total o predominantemente en la eyaculatio praecox, y no es infrecuente que veamos pacientes en los que la reducción de la apetencia es el centro del problema, aunque los propios hombres casi nunca lo consideran una dificultad fundamental.
Además de la dimensión del tipo de trastorno, la sintomatología está determinada de forma decisiva por las denominadas características descriptivas formales, que por sí solas pueden proporcionar una buena guía diagnóstica para la historia de un trastorno. La disfunción eréctil puede diferenciarse según 3 criterios formales, a saber:
Aunque una clasificación etiológica basada únicamente en el análisis de la sintomatología es posible en algunos casos, por lo general solo debe realizarse tras una evaluación y un diagnóstico más detallados, que se describen exhaustivamente en este libro. Siguiendo una sugerencia de Levine [8], puede hacerse una clasificación aproximada en 4 “tipos genéricos” de disfunción eréctil, teniendo en cuenta la densa interacción de factores somáticos y psicológicos:
A continuación, esta clasificación aproximada debe corroborarse y diferenciarse mediante la identificación de las causas efectivas específicas, integrando 3 grupos de datos:
Así pues, el proceso clínico básico consta de 3 etapas:
Esto no solo permite determinar con exactitud el patrón de trastorno individual del paciente, sino también, en la mayoría de los casos, crear un plan de tratamiento adecuado.
La cuestión de la frecuencia de una determinada enfermedad es importante de muchas maneras, por ejemplo para legitimar las propias acciones, por consideraciones de política sanitaria, para justificar el aumento de los esfuerzos de investigación, para atraer financiación o subvenciones de terceros, etc.
Para el paciente, puede suponer un cierto alivio saber que son muchos los hombres afectados por los mismos problemas. 1.2 Datos epidemiológicos 7 Al examinar las cifras correspondientes, hay que distinguir la prevalencia de las disfunciones eréctiles en la población general de las cifras recogidas a partir de muestras clínicas y que caracterizan la proporción de distintos patrones de trastornos en la clientela de diferentes instituciones profesionales. En cuanto a la prevalencia de las disfunciones sexuales, los resultados de los famosos estudios Kinsey de los años 40 fueron las únicas fuentes de datos fiables durante décadas. En la muestra de Kinsey, la prevalencia de la disfunción eréctil era inferior al 1 % entre los menores de 30 años, inferior al 3 % entre los menores de 45 años, algo menos del 7 % entre los de 45-55 años, del 25 % entre los de 65 años y de hasta el 75 % entre los de 80 años, aunque la representatividad de los datos de Kinsey es limitada debido al escaso número de encuestados entre los mayores de 55 años [2]. Spector y Carey [14] examinaron un total de 23 estudios sobre la prevalencia de las disfunciones sexuales en 1990 y hallaron cifras de prevalencia entre el 4 y el 9 % para la disfunción eréctil. Lendorf [7] encuestó a un grupo de 272 varones daneses de entre 30 y 79 años en relación con diversas dimensiones de la insuficiencia eréctil y halló impotencia (definida como incapacidad para iniciar o completar el coito) en un total del 4 % de sus muestras, del 11 % en los mayores de 60 años y del 10 % en los mayores de 70 años; en el 20 % restante se halló una sensación subjetiva de insuficiencia eréctil en comparación con su grupo de edad. En un estudio de 331 varones holandeses de entre 20 y 65 años, Diemont [3] halló un 2,7 % de disfunción eréctil en toda la muestra.
El estudio reciente más citado y productivo sobre la prevalencia de la disfunción eréctil es el Massachusetts Male Aging Study (MMAS [4]), un estudio a gran escala sobre la relación entre la edad y la salud en los hombres, en el que 1290 hombres respondieron a diversos ítems de un cuestionario relacionados con la actividad y la función sexuales. Utilizando una “muestra de calibración” de 303 pacientes con disfunción eréctil examinados en una clínica de urología, se calculó el grado de disfunción eréctil en la muestra principal no clínica. Los resultados muestran que el 52 % de las personas de entre 40 y 70 años tenían al menos una disfunción eréctil leve, con un 17 % de impotencia mínima, un 25 % de impotencia moderada y un 10 % de impotencia total. Los resultados del MMAS confirmaron la fuerte dependencia de la disfunción eréctil de la edad: entre los 40 y los 70 años, el porcentaje de impotencia completa se triplicó del 5 al 15 %, la probabilidad de impotencia moderada aumentó del 17 al 34 %, mientras que el porcentaje de impotencia mínima se mantuvo constante en el 17 %. Solo el 32 % de las personas de 70 años se describen a sí mismas como libres de disfunción eréctil. En los datos controlados por edad, se observaron porcentajes significativamente mayores de disfunción eréctil completa en los hombres tratados por diabetes (28 %), cardiopatía (39 %) e hipertensión (15 %) en comparación con la muestra total (9,6 %). En consecuencia, los porcentajes de impotencia completa también fueron significativamente superiores en los hombres que tomaban hipoglucemiantes (26 %), antihipertensivos (14 %), vasodilatadores (36 %) y fármacos cardiacos (28 %). A partir de sus datos, los autores calcularon que aproximadamente 18 millones de hombres estadounidenses de entre 40 y 70 años padecen disfunción eréctil, lo que constituye, por tanto, un problema de salud grave y cuantitativamente significativo. 8 Cap. 1 Sintomatología y epidemiología de las disfunciones eréctiles Si se intentara trasladar estos datos a las condiciones alemanas, habría que partir de cifras que se situarían entre 4 y 6 millones de todos los hombres.
En la consideración final de algunas cifras, que se recogieron a partir de muestras clínicas y permiten hacer afirmaciones sobre el uso de ayuda profesional y la distribución de los distintos patrones de trastornos, es importante señalar la marcada diferencia, especialmente en el caso de las disfunciones sexuales, entre una afección que se denuncia como problema y un trastorno para el que realmente se busca ayuda profesional. Esta discrepancia es considerable en el caso de la disfunción eréctil, pero aún más pronunciada en el de la eyaculatio praecox. En un estudio danés [13] sobre hombres de unos 50 años de edad, el 40 % declaró tener problemas de función sexual de diversos tipos, pero solo el 7 % consideró que estos problemas eran inusuales para su edad, y solo el 5 % estaba dispuesto a buscar tratamiento. A la hora de interpretar estos datos, en gran medida nos quedamos con conjeturas, que van desde la suposición de que la disfunción eréctil es un problema de salud infradiagnosticado e infratratado [12] hasta la hipótesis de que muchos hombres y sus parejas consiguen llegar a un acuerdo con un deterioro mínimo o moderado de la función sexual. Las cifras de EE. UU. sobre el uso de ayuda profesional muestran que se calcularon 1 985 525 000 contactos con médicos ambulatorios por disfunción eréctil, lo que supuso el 0,2 % de todas las visitas a médicos ambulatorios. Basándose en estas cifras y en los datos de prevalencia del MMAS, se puede concluir [12] que entre el 2,6 y el 5,2 % de los hombres afectados buscan ayuda profesional anualmente. Por último, de diversas publicaciones se desprende que la disfunción eréctil representa la mayor proporción de los trastornos masculinos, a menudo incluso de los trastornos masculinos y femeninos en su conjunto, en los centros de tratamiento especial para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos sexuales [n]. En la consulta sexual ambulatoria del Departamento de Investigación Sexual de Hamburgo, la disfunción eréctil era el síntoma más frecuente entre los varones que buscaban consejo tanto a mediados de los años setenta como a principios de los noventa, con un 67 % y un 60 % respectivamente [1]; la disfunción eréctil también era el síntoma principal más frecuente en la consulta médica sexual del Hospital Universitario de Zúrich, con un 46 %, seguida de la eyaculatio praecox, con un 34 % [5]. Así pues, todos los datos disponibles en la actualidad indican que la disfunción eréctil es muy frecuente tanto en la población general como en el ámbito clínico y constituye, de hecho, un problema de salud importante.
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