Según los informes de la literatura y las experiencias con nuestros propios pacientes, un medicamento disponible por vía oral para la terapia de la disfunción eréctil es la alternativa de tratamiento preferida para la mayoría de las personas afectadas. En comparación con otros métodos, este método se caracteriza por el hecho de que la espontaneidad de la sexualidad no se ve perjudicada y que esta terapia no se revela necesariamente a la pareja (como ocurre, por ejemplo, con el SKAT o el uso de un sistema de vacío). Además, los posibles efectos secundarios como la hipotonía o la nariz tapada parecen más aceptables para muchos pacientes que una erección prolongada o una fibrosis cavernosa con desviación consecutiva del pene tras la SKAT.
Aunque la cirugía reconstructiva y la colocación de prótesis son, en principio, métodos disponibles que también permiten la sexualidad espontánea, en la actualidad estas opciones solo deben utilizarse de forma muy selectiva debido a su carácter mucho más invasivo y a sus inciertas perspectivas de éxito (cirugía reconstructiva) o a la destrucción irreversible del tejido cavernoso (prótesis).
Básicamente, los agentes orales para el tratamiento de la disfunción eréctil pueden dividirse actualmente en 2 grupos diferentes en función del mecanismo de acción (véase el resumen). Por un lado, hay sustancias con un punto de acción central, como la yohimbina, la apomorfina, la trazodona o los nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS); por otro, hay fármacos con efectos periféricos, como la fentolamina o el sildenafilo (que probablemente también tenga un efecto central).
Resumen 1: Objetivos de las sustancias activas por vía oral:
La yohimbina (Yohimbine “Espejo” o “Yocon”) es la única sustancia activa por vía oral aprobada actualmente para el tratamiento de la disfunción eréctil. Dado que el registro de esta sustancia activa aún se llevó a cabo con material de documentación que ya no satisface los criterios de aprobación actuales, ahora debe realizarse una aprobación posterior, al igual que con muchos otros medicamentos, con estudios que ahora se aceptan como estándar; estos se completarán en breve. Si estos estudios prospectivos controlados con placebo son positivos, la yohimbina seguirá estando disponible en la terapia oral de la disfunción eréctil.
La yohimbina se aisló de la corteza de un árbol originario de África Central(Corynanthe yohimbe K. Schum.), que aún hoy se utiliza como material de partida para la producción del fármaco yohimbina HCL. La literatura contiene estudios doble ciego controlados con placebo sobre la eficacia de la sustancia en la disfunción eréctil [6, 8, 9, 11, 13]. En estos estudios, así como en nuestros propios pacientes [3], se demostró que la indicación de la terapia con yohimbina es decisiva para el éxito: mientras que la administración en pacientes no seleccionados condujo a una mejora significativa de la respuesta eréctil solo en un porcentaje marginal, se lograron resultados satisfactorios en pacientes con hallazgos predominantemente psicógenos u organógenos limítrofes.
Los efectos secundarios observados fueron principalmente fenómenos menores, como inquietud de diversos grados, temblor de manos, congestión nasal y trastornos del sueño. Aunque en la bibliografía se ha informado ocasionalmente de aumentos de la tensión arterial tras el consumo de yohimbina, nuestra propia experiencia demuestra lo contrario, es decir, una disminución de la tensión arterial. Dado que, obviamente, en este caso no es posible emitir un juicio concluyente, la tensión arterial debe comprobarse en las citas de seguimiento; estas citas deben ser adecuadamente cercanas en los pacientes de riesgo.
En ausencia de efectos secundarios, se recomienda la siguiente dosificación: Durante los 3 primeros días de toma, se prescriben 3 tomas de 5 mg, que luego se aumentan a 3 tomas de 10 mg de dosis de mantenimiento. El paciente debe ser informado de antemano de que el inicio de la acción suele tardar unos 14 días y debe tomarse durante al menos 6 semanas.
La apomorfina actúa como agonista de los receptores dopaminérgicos y en los receptores p-, 6- y K del sistema nervioso central. Heaton et al [4] observaron que la administración de 4 y 6 mg de apomorfina en forma sublingual tenía un efecto positivo sobre la función eréctil a una dosis que no provocaba vómitos en una gran proporción de pacientes. En pacientes con probable disfunción eréctil psicógena, se notificó una erección capaz de GV bajo control RigiScan o en condiciones domiciliarias tras apomorfina en más del 70 % de los casos [4]. Aunque el mecanismo de acción parece atractivo y estos primeros resultados muestran una tendencia positiva, con una tasa de placebo de aproximadamente el 40 % y relativamente pocos pacientes en general, habrá que esperar a un estudio más amplio, que incluya a pacientes organogénicos, antes de poder evaluar el potencial de esta sustancia.
La trazodona es una piridina triazol con, entre otras cosas, actividad inhibidora de la recaptación de serotonina y se utiliza ampliamente en clínica como antidepresivo. En esta indicación, se han descrito con frecuencia en la literatura como efectos secundarios el aumento de la actividad eréctil y las erecciones prolongadas [10]. Sin embargo, en un estudio prospectivo controlado con placebo en pacientes con disfunción eréctil, no pudo observarse un efecto terapéutico superior al placebo [5], por lo que actualmente no puede preconizarse su uso en esta indicación (fuera de estudios controlados).
La fentolamina es un bloqueante no selectivo de los receptores A que se utiliza desde hace varias décadas en diversas indicaciones. Zorgniotti, Gwinup y Wagner informaron sobre diferentes estudios en los que la fentolamina administrada por vía sublingual produjo una mejora significativa de la función eréctil. En un estudio prospectivo controlado con placebo, en nuestro centro también encontramos una mejora significativa de la función eréctil en 40 pacientes con disfunción eréctil organogénica tras una dosis única de fentolamina de absorción rápida [12], mientras que los resultados del estudio global (n = 177) no fueron significativamente diferentes del placebo [7]. Queda por ver qué revelarán otros estudios que se están realizando actualmente en Estados Unidos. En principio (si demuestra ser eficaz), sería bienvenida otra opción de terapia oral con una sustancia que ya ha demostrado una gran seguridad farmacológica en humanos durante décadas.
El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa V, una enzima intracelular que degrada los nucleótidos cíclicos AMPc y (especialmente) GMPc. La inhibición de esta fosfodiesterasa (PDE) provoca un aumento de las sustancias mensajeras intracelulares, lo que a su vez conduce a la relajación de las células musculares lisas a través de una compleja cascada (Fig. 2.1). Los resultados iniciales [1, 2] mostraron una gran eficacia del sildenafilo administrado por vía oral en pacientes con disfunción eréctil psicógena. En principio, el mecanismo de acción del sildenafilo es atractivo, aunque las tasas iniciales de respuesta eufórica del 88 % parezcan excesivas. Además, debido a la presencia de PDE V en el cerebro, puede postularse un componente central adicional del sildenafilo. En conjunto, los datos actualmente disponibles de estudios controlados sugieren que este mecanismo de acción proporcionará una opción terapéutica atractiva para el tratamiento de la disfunción eréctil.
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