La angiografía de los vasos del pene es un procedimiento de diagnóstico radiológico invasivo y técnicamente complejo cuyo uso ya no está justificado con fines puramente diagnósticos. Los procedimientos ultrasonográficos, especialmente la ecografía dúplex codificada por colores, proporcionan al paciente parámetros funcionales sin riesgo, además de información morfológica, que no puede obtenerse con la angiografía. No obstante, sigue habiendo indicaciones para este examen en el contexto de las opiniones de expertos, especialmente en el caso de disfunción eréctil postraumática [2] (véase el capítulo 13), pero también en el caso de sospecha de malformación vascular en la región pélvica como posible causa de disfunción eréctil. Varios grupos de trabajo realizan angiografías incluso antes de las operaciones de revascularización de los vasos peneanos; esto tampoco parece ser absolutamente necesario, ya que las anastomosis peneanas se realizan casi exclusivamente. Si se considera la dilatación de la arteria ilíaca como opción terapéutica, la angiografía es indispensable. Por supuesto, la indicación de una aortografía de reconocimiento no se ve afectada si se sospechan trastornos en esta zona, pero en los que la disfunción eréctil es solo un síntoma adicional, como en el síndrome de Leriche (isquemia crónica de las extremidades inferiores asociada a disfunción eréctil). La visualización de la arteria ilíaca también permite visualizar la arteria epigástrica inferior (Fig. 3.7), cuya integridad es un requisito previo para una anastomosis epigastrio-penil. Este examen es especialmente necesario si el paciente se ha sometido a operaciones previas en la parte inferior del abdomen para evitar una exposición epigástrica innecesaria. Al igual que los procedimientos ecográficos, la arteriografía de los vasos peneanos carece de valor sin el uso de sustancias vasoactivas en la prueba SKAT para evaluar los cambios vasculares peneanos (Fig.3.8).
Fig. 3.7. Arteria epigástrica inferior fuerte apta para la anastomosis epigástricopenil (flecha).
Fig. 3.8. Ilustración de las arterias dorsal y profunda del pene derecho (hallazgos normales).
Con el paciente en decúbito supino, tras puncionar la arteria femoral en la región inguinal, si es necesario, se realiza una visión general de la bifurcación aórtica (técnica de Seldinger). A continuación, se cateteriza selectivamente la arteria ilíaca interna. En la Fig. 3.9 se muestra una representación esquemática de la irrigación arterial peneana. Para la cateterización selectiva de ambas arterias pudendas internas como ramas terminales de la arteria ilíaca interna, suele ser necesaria una técnica cruzada, es decir, la arteria pudenda derecha se sondea desde la arteria femoral izquierda y viceversa (¡2 punciones!).
Fig. 3.9. Representación esquemática de las ramas de la arteria ilíaca interna. 1, A. dorsalis penis; 2, A. penis profunda; 3, A. bulbaris penis; 4, A. pudenda interna; 5, A. perineal superficialis; 6, A. rectalis interior.
Tras sondar la arteria pudenda interna, se aplica la sustancia vasoactiva por vía intracavernosa y se espera a que haga efecto durante 5-10 min antes de realizar la imagen real de los vasos del pene (Fig. 3.8). La exploración puede realizarse con anestesia local, aunque es más probable evitar los vasoespasmos con anestesia peridural, que produce imágenes de mejor calidad. Aquí es donde se toca el límite de lo razonable para el paciente. Si se prevé una intervención quirúrgica, deben visualizarse el flujo de salida y el trayecto de la arteria epigástrica inferior. Como procedimientos técnicos se utilizan la técnica de angiografía convencional con bisturí grande y la angiografía por sustracción digital, siendo este último procedimiento el que presenta una menor exposición a la radiación.
Las complicaciones locales que pueden producirse en el lugar de la punción son: Formación de hematomas, trombosis, embolia, disección vascular, formación de aneurismas, formación de una fístula arteriovenosa, infección y hemorragia secundaria en el lugar de punción. Los efectos secundarios sistémicos se deben principalmente a la aplicación del medio de contraste en el sentido de una reacción de hipersensibilidad, que se han vuelto muy raros con el uso de medios de contraste no iónicos. Además, hay que tener en cuenta la exposición a la radiación, razón por la cual se aconseja a los pacientes que aún no han completado su planificación familiar que se abstengan de engendrar un hijo durante seis meses [1]. Las contraindicaciones para la angiografía son una alergia grave a los medios de contraste, insuficiencia renal o un trastorno de la coagulación sanguínea.
Dado que en la impotencia primaria debe sospecharse una malformación vascular congénita que puede no diagnosticarse en el examen ecográfico Doppler, la indicación de angiografía debe ser más generosa. Se han descrito como malformaciones de este tipo angiomas vasculares [3], fístulas arteriovenosas [4] e hipoplasias [1]. A menudo es difícil decidir en casos individuales si las hipoplasias unilaterales son realmente la causa de la disfunción eréctil o solo un hallazgo incidental.
Aunque se han descrito correlaciones elevadas entre la angiografía peneana y la ecografía Doppler, la ecografía Doppler tiene mayor valor en la región peneana, por lo que los hallazgos angiográficos patológicos deben comprobarse aquí. En la impotencia secundaria, la angiografía sigue siendo importante, especialmente en la disfunción eréctil postraumática, en el contexto de los dictámenes periciales sobre la localización y el alcance de la lesión. Las fístulas AV traumáticas solo pueden diagnosticarse de este modo. Sin embargo, la relevancia hemodinámica de los cambios morfológicos descritos solo puede determinarse a partir de la ecografía Doppler.
La angiografía peneana es un procedimiento de examen invasivo para detectar cambios patológicos en la arteria ilíaca interna y los vasos del pene. En el contexto del cribado rutinario de pacientes con disfunción eréctil, este método ha sido sustituido por los procedimientos guiados por ecografía y sigue reservado para unas pocas indicaciones seleccionadas debido al esfuerzo técnico que conlleva y a los riesgos potenciales para el paciente.
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