Auge y caída: El proceso eréctil

Las fases de la respuesta sexual masculina tienen características fisiológicas distintivas (Lue T et al. 2004a) que incluyen el proceso eréctil, que es una serie continua de acontecimientos neurovasculares que se producen en un entorno hormonal normal (principalmente, un nivel adecuado de testosterona sérica) y con una configuración psicológica intacta.

¿Traducción? Una erección no se produce a demanda en un chasquido de dedos. Varios sistemas del cuerpo y la mente se unen para producir una erección. La anatomía del pene es la base, pero la erección tiene otros requisitos previos: un sistema neurovascular intacto, ausencia de trastornos médicos o psicógenos, confianza, intimidad, receptividad, excitación y atracción física. También se requiere estimulación física y psicológica. Si falla alguno de los mecanismos implicados, puede resultar difícil o imposible lograr o mantener una erección, lo que da lugar a la disfunción eréctil (DE).

¿Cuál es la respuesta sexual masculina normal?

La respuesta masculina humana normal a la oportunidad sexual, tal como la describieron originalmente Masters y Johnson (1970), comprende cinco fases: deseo, excitación, meseta, orgasmo y refracción, como se indica a continuación:

1. Un hombre sano y sexualmente funcional, que está mentalmente preparado e interesado en la actividad sexual, siente el deseo de hacer el amor.
2. Cuando ese deseo va acompañado de estimulación sexual, se produce la excitación. El hombre se excita y su pene se pone erecto. Además, aumentan su pulso, su tensión arterial y la sensibilidad de sus pezones, y sus testículos se elevan.
3. La excitación aumenta y el hombre alcanza una meseta elevada de placer sexual, asociada a cambios fisiológicos como respiración rápida, mayor elevación e hinchazón testicular y relajación muscular generalizada. Puede haber rubor o incluso erupción en diferentes partes del cuerpo y una ligera secreción uretral de las glándulas de Cowper.
4. A la meseta le sigue la emisión de semen y la eyaculación, junto con diversas sensaciones asociadas percibidas en su cerebro como placenteras, denominadas orgasmo.
5. La fase final es el período refractario, caracterizado por la pérdida de la erección y la desaparición gradual de todos los demás signos fisiológicos de excitación, y durante el cual no puede producirse ni erección ni orgasmo. La duración de esta fase depende de factores como la edad del hombre, el tiempo transcurrido desde la última relación sexual y eyaculación, el grado de estimulación sexual posterior y el estado físico y psicológico.

Si existen tantos requisitos previos para una erección, ¿cómo pueden producirse erecciones durante el sueño o en hombres con lesiones medulares o parálisis?

Existen tres tipos diferentes de erección. La erección psicógena se inicia por estimulación imaginativa, visual, olfativa, táctil o auditiva. Por otro lado, la erección reflexogénica se produce por estimulación directa de los genitales; este es también el tipo de erección que puede producirse de forma refleja en los parapléjicos (aunque la lesión, enfermedad o malformación de su médula espinal signifique que no son necesariamente conscientes ni sienten ninguna estimulación o erección). El tercer tipo, la erección nocturna, se desarrolla repetidamente durante los periodos de sueño con movimientos oculares rápidos (MOR), normalmente en el periodo temprano de la mañana antes de despertarse.

La erección nocturna es un término algo inapropiado, ya que las erecciones relacionadas con la fase REM también pueden producirse en un varón que duerme durante un tiempo prolongado durante el día. Las erecciones durante el sueño sirven como medio fisiológico natural para mantener los tejidos cavernosos de los cuerpos bien oxigenados. Se producen de dos a cinco veces por noche y duran unos 20 minutos cada una, disminuyendo normalmente con la edad en número, duración e intensidad.

Las erecciones psicógenas difieren neurológicamente de las reflexógenas y nocturnas en su inicio y mantenimiento, pero su vía neurológica final es la misma, y los eventos vasculares en el pene son en su mayoría similares.

¿Existe un interruptor de encendido y apagado para la erección?

No exactamente. Sin embargo, el cerebro es sin duda el órgano sexual humano más importante. En el varón, el cerebro no solo recibe y procesa los estímulos eróticos (tacto, vista, oído, olfato, gusto y pensamiento), sino que también coordina los pasos esenciales para el desarrollo eréctil enviando mensajes (impulsos neuronales) al pene a través del sistema nervioso.

Me gusta verlo de este modo: cuando un hombre está despierto, alerta y no recibe ningún estímulo sexual, su cerebro envía señales constantes al pene para que no se ponga erecto. Sí, por alguna razón, el cerebro deja de enviar estas señales inhibitorias, o las señales no son transmitidas correctamente por la médula espinal u otros nervios, probablemente se producirá una erección no solicitada. Así pues, el cerebro es el principal controlador que facilita o inhibe el desarrollo de una erección.

Los estudios que toman imágenes por resonancia magnética espectroscópica durante la excitación sexual y la erección han demostrado que el cerebro contiene múltiples centros sexuales centrales. Los más destacados se encuentran en el núcleo paraventricular dorsal medial del tálamo y en el núcleo preóptico medial del hipotálamo. Los centros sexuales reciben, integran y procesan los estímulos eróticos procedentes del cuerpo y de los órganos sensoriales. El equilibrio entre los estímulos pro-eréctiles y anti-eréctiles en los centros sexuales del cerebro determina el mensaje o la instrucción que se envía de vuelta al cuerpo a través de los neurotransmisores.

¿Cuánta estimulación se necesita para una erección?

El tipo y la cantidad de estimulación erótica necesarios para provocar una erección varían de un hombre a otro, y también con la edad.

Los varones adolescentes y adultos jóvenes no suelen tener problemas para conseguir erecciones, que pueden producirse con (o sin) una estimulación sexual mínima. Un joven sano de 18 años, por ejemplo, puede conseguir una erección simplemente con fantasías u otros estímulos sexuales sin contacto. Los hombres jóvenes pueden tener dos o tres encuentros sexuales completos, desde la erección hasta el orgasmo, en poco tiempo y sin apenas juegos preliminares. Aunque los cambios progresivos en la respuesta sexual de un hombre suelen producirse a los 30 años, todavía puede desarrollar fácilmente una erección durante los besos o los juegos preliminares. Sin embargo, después de los 50 años, normalmente necesitará una estimulación sexual más directa para lograr una erección firme.

Esta ralentización gradual de la respuesta sexual a medida que el hombre se vuelve más maduro y sentimental tiene sus recompensas. En la mayoría de los casos, el juego amoroso y la relación sexual se vuelven más significativos y placenteros. En la vejez, un hombre sano suele ser capaz de mantener buenas erecciones, pero tiende a necesitar más tiempo durante los juegos preliminares para conseguir una. (Tenga en cuenta, sin embargo, que las erecciones espontáneas se producen durante el sueño a cualquier edad).

Debo hacer hincapié en que para que cualquier hombre, independientemente de su edad, tenga una erección, generalmente necesita un ambiente relajado y sin ansiedad, es decir, sin exigencias de rendimiento.

¿Cómo llega la estimulación sexual al cerebro?

Numerosos receptores sensoriales del glande, la piel del pene, la uretra y los cuerpos cavernosos — pero no el cuerpo esponjoso — se unen para formar el nervio dorsal del pene, que se une al nervio pudendo en la pelvis y el perineo (la zona entre la base del pene y el año). A través del nervio pudendo, las sensaciones del pene se transmiten a un centro eréctil llamado núcleo de Onuf en la médula espinal sacra. Este centro eréctil, a su vez, transmite la información neuronal hasta los centros sexuales centrales del cerebro, que también reciben estimulación sexual/erótica de los órganos sensoriales y del resto del cuerpo. Como se ha señalado anteriormente, el equilibrio entre los estímulos pro-eréctiles y anti-eréctiles en los centros sexuales del cerebro determina si se producirá o no una erección.

¿Cómo influye entonces el cerebro en la respuesta del cuerpo?

Cuando un hombre sano se excita por estímulos eróticos y los estímulos pro-eréctiles son suficientes para que los centros sexuales de su cerebro inicien el desarrollo de una erección, los centros sexuales liberan los neurotransmisores dopamina y oxitocina. Estos superan el efecto antieréctil de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina, inhibiendo así la acción vasoconstrictora habitual del sistema nervioso simpático sobre las arterias del pene (Lue T et al. 2004a). La dopamina y la oxitocina activan además el núcleo de Onuf, el centro eréctil de la médula espinal sacra.

Desde allí, los nervios parasimpáticos transmiten los impulsos neurales hasta el pene a través de los nervios cavernosos, provocando la liberación de sustancias químicas adicionales que participan activamente en la producción de una erección a través de la vasodilatación del pene. La estimulación parasimpática adicional a través del nervio pudendo provoca la contracción de los músculos isquiocavernosos que rodean los cuerpos cavernosos, lo que aumenta la rigidez de la erección. El nervio pudendo también transmite las sensaciones de placer sexual y orgasmo desde el pene hasta el cerebro.

En una erección reflexogénica, sin embargo, el proceso es algo diferente. La estimulación sexual directa envía impulsos neurales a través del nervio dorsal del pene hasta el centro eréctil espinal; desde allí, la estimulación vuelve al pene a través de los nervios parasimpático y cavernoso, sin ser modulada por el cerebro.

¿Qué tienen que ver los nervios y las sustancias químicas con el flujo sanguíneo al pene?

Los procesos neurobioquímicos a nivel molecular subyacen a la fisiología de la erección. Durante la excitación sexual, la estimulación nerviosa parasimpática del tejido del pene descrita anteriormente provoca la liberación de neurotransmisores y otras sustancias químicas de las terminales nerviosas y el endotelio vascular (el revestimiento de las arterias y los senos) del pene. Estas sustancias químicas provocan la relajación del músculo liso y la dilatación de los vasos sanguíneos cavernosos y sus afluentes, las arterias helicinas, que suministran sangre a los senos vasculares de los cuerpos cavernosos. El ensanchamiento sincronizado de estos vasos y senos produce tumescencia al aumentar el flujo sanguíneo al pene.

Dentro de los cuerpos cavernosos, las terminaciones de los nervios no adrenérgicos/no colinérgicos secretan los neurotransmisores acetilcolina y óxido nítrico (NO). El endotelio vascular también puede liberar NO. El NO se produce en el organismo por la acción de la enzima óxido nítrico sintasa sobre la sustancia L-arginina en presencia de una cantidad adecuada de dihidrotestosterona. El NO es la sustancia química considerada principal responsable de la dilatación vascular en la erección. También puede estar implicado en el almacenamiento y la propagación de los impulsos neuronales en la médula espinal y los nervios pélvicos.

Parece que el contenido de oxígeno de los tejidos del pene y el nivel de testosterona en el torrente sanguíneo también afectan significativamente a la secreción de NO. Por lo tanto, cualquier obstrucción de los vasos del pene que impida el suministro normal de sangre oxigenada al tejido del pene puede afectar a la secreción de NO y provocar disfunción eréctil.

El NO penetra en las células musculares lisas de las paredes de las arterias y los senos del pene, donde estimula la enzima guanilato ciclasa para convertir el compuesto natural guanosina trifosfato en otra sustancia necesaria para la erección, la guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El GMPc, un potente relajante del músculo liso y vasodilatador, relaja los vasos al disminuir la cantidad de calcio en el interior de sus células musculares para reducir el tono muscular.

Con la consiguiente dilatación de los vasos peneanos, la sangre fluye rápidamente hacia el pene a un volumen elevado y a una presión progresivamente creciente. Esta presión puede superar la presión sistólica (presión sanguínea durante las contracciones del corazón) en el resto de las arterias periféricas del cuerpo. Los tejidos cavernosos se llenan de sangre, que permanece en el pene porque las venas están comprimidas y, con la contracción de los músculos del pene, se consigue y mantiene la erección (véase la sección siguiente).

Otras sustancias, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la adenosina, el monofosfato cíclico de adenosina, el trifosfato de adenosina y la prostaglandina El, también participan en el proceso eréctil. Es posible que aún se identifiquen otros; por ejemplo, recientemente se ha descubierto que la activación de las vías sensibilizadoras del calcio contribuye a la flacidez del pene, mientras que su desactivación contribuye a la erección.

¿No sería más sencillo que las arterias del pene estuvieran siempre bien abiertas?

Si así fuera, el pene estaría en constante estado de erección. Esto podría ser bastante doloroso, por no mencionar embarazoso y potencialmente peligroso.

¿Cómo aumenta el flujo sanguíneo la erección del pene?

Antes de la excitación, cuando el pene está totalmente flácido y sus arterias y senos están contraídos, el flujo sanguíneo del pene es bajo, y asciende a unos 1-2 mililitros por minuto, pero cuando la estimulación y la excitación sexual producen una vasodilatación del pene, el flujo sanguíneo del pene aumenta a unos 90 mililitros por minuto.

Esta mayor afluencia a los cuerpos hincha el pene, que se vuelve tumescente: más largo y grueso, pero aún no duro. Entonces, a medida que fluye más sangre hacia el pene y los cuerpos (principalmente, los cavernosos) se hinchan, los senos peneanos dilatados se apiñan y comprimen las venas del pene contra la túnica albugínea. Esta compresión reduce drásticamente el flujo venoso del pene, atrapando la sangre en su interior.

Al entrar más sangre de la que sale, aumenta la presión en el pene, que empuja en todas direcciones — como un globo que se infla — y, como resultado de esta presión, el pene congestionado se endereza, se alarga, se expande y se vuelve firmemente erecto. Una vez que el pene está lleno hasta el límite de su capacidad, el flujo sanguíneo que entra y sale de los cuerpos disminuye al mínimo y luego se detiene por completo tras la contracción de los músculos isquiocavernosos, manteniendo una erección rígida (véase la figura 4.1).

Mecanismo del proceso eréctil

Figura 4.1. Mecanismo del proceso eréctil Mecanismo del proceso eréctil (Cortesía de Alexander Balmaceda)

¿Desarrolla el hombre una erección cada vez que se dilatan las arterias del pene?

En principio, sí, con una salvedad importante: sus arterias deben estar sanas y no debe haber ninguna fuga anormal de sangre del pene a través de las venas. Como se ha explicado anteriormente, la erección se produce no solo por el aumento del flujo sanguíneo arterial del pene, sino también por la disminución del flujo venoso del pene. (Si este flujo de salida disminuye demasiado durante mucho tiempo, una erección demasiado prolongada, o priapismo, puede plantear un problema grave).

¿Cuál es la duración normal de la erección antes de la eyaculación?

El tiempo que un hombre es capaz de mantener una erección es una faceta importante de su funcionamiento sexual normal. La mayoría de los hombres jóvenes pueden mantener una erección firme durante al menos 5-15 minutos, y algunos individuos durante más de media hora. Por término medio, tras la penetración, la mayoría de los hombres pueden mantener la erección durante unos 8-10 minutos antes de eyacular. El número de orgasmos experimentados sucesivamente durante el coito también varía de un hombre a otro. La mayoría se conforma con un orgasmo por relación sexual, pero otros necesitan varios para una satisfacción total. Desde el punto de vista médico, y en ausencia de cualquier disfunción sexual, todos estos hombres se consideran normales.

¿Qué provoca el final de una erección?

Tras el orgasmo y la eyaculación, o cuando cesa la estimulación erótica, física y psicológica, las arterias y los senos peneanos se estrechan hasta alcanzar su diámetro normal, las venas se descomprimen y la salida sin obstáculos de la sangre del pene provoca la pérdida de la erección y el retorno de la flacidez.

Como se ha detallado anteriormente, la dilatación de las arterias y los senos vasculares del pene está controlada principalmente por el sistema nitrérgico, basado en la secreción de neurotransmisores y vasodilatadores (NO, acetilcolina, GMPc, etc.) procedentes del sistema nervioso parasimpático y del revestimiento de los vasos. En cambio, la constricción de las arterias y los senos peneanos está controlada principalmente por el sistema vipergénico, que depende del VIP, de la secreción de las hormonas vasoconstrictoras adrenalina y noradrenalina del sistema nervioso simpático y de los receptores adrenérgicos beta-2 para mantener los vasos y los senos peneanos parcialmente cerrados.

Otras sustancias denominadas endotelinas, secretadas por el revestimiento de los vasos, también pueden contribuir a la constricción de los vasos del pene. También intervienen sustancias químicas como la prostaglandina F2a, los prostanoides y la angiotensina II. Estas sustancias vasoconstrictoras restauran la resistencia normal al aumento del flujo sanguíneo en las arterias y los senos peneanos, impidiendo que se produzca una erección posterior mientras dure el período refractario. Como ya se ha señalado, este período dura desde unos minutos hasta varias horas, según la edad del hombre y otros factores.

La actividad del VIP, las endotelinas y la norepinefrina, de hecho, puede subyacer a la disfunción eréctil psicógena, ya que contraen las arterias y los senos del pene en respuesta al estrés, la ansiedad y otros factores psicológicos o emocionales.

¿Qué ocurre si la sangre se queda atrapada en el pene y la erección persiste?

Una erección persistente, posiblemente dolorosa y no asociada a un deseo o placer sexual continuado se denomina priapismo. Puede durar más de cuatro horas y causar daños en el pene si no se trata.

Para un tratamiento adecuado, es importante determinar si se trata de priapismo de bajo flujo o de alto flujo. De los dos, el tipo de bajo flujo o isquémico, debido al atrapamiento de la sangre en los cuerpos cavernosos con reducción del flujo de salida de la sangre a través de las venas, es más frecuente. La inyección intracorpórea de vasodilatadores es la causa más frecuente de priapismo de bajo flujo. Le siguen otras causas:

• Afecciones que provocan enlentecimiento y sedimentación de la sangre en los senos vasculares del pene (por ejemplo, enfermedades hematológicas como la anemia falciforme, la leucemia, el mieloma múltiple, la trombofilia, la policitemia o la talasemia)
• Determinadas drogas antihipertensivas, antipsicóticas, anticoagulantes y recreativas
• Ciertas afecciones neurológicas
• Traumatismos en el perineo por montar a horcajadas o en bicicleta
• Cáncer localmente invasivo o metastásico (de vejiga, próstata, uretra, pulmón o riñón) que afecte al pene

En algunos casos, ni siquiera una evaluación exhaustiva puede identificar la etiología del priapismo.

Cuando es del tipo de bajo flujo, la ecografía Doppler muestra la ausencia de flujo sanguíneo en el interior de la vasculatura peneana, y el análisis de una muestra de sangre oscura extraída de los cuerpos revela un bajo contenido de oxígeno con acidosis (acumulación de ácido). Si no se trata, esta situación de emergencia puede provocar una oxigenación deficiente del tejido del pene, muerte celular y cicatrices graves.

El tratamiento del priapismo de bajo flujo depende de su duración, etiología (si se conoce) y gravedad de los síntomas. Las medidas iniciales — que no suelen tener mucho éxito — incluyen bolsas de hielo, sedantes, analgésicos (para el dolor), oxígeno intranasal y terbutalina oral (un vasoconstrictor). Los siguientes pasos, si son necesarios, son la aspiración de la sangre de los cuerpos; la inyección intracorpórea de vasoconstrictores como fenilefrina, epinefrina o aramina, y/o la compresión manual del pene durante varios minutos, que puede dar buenos resultados. Si estas medidas fracasan, o si el priapismo reaparece tras un periodo de distensión, se utiliza una de varias técnicas quirúrgicas para derivar la sangre del cuerpo cavernoso afectado al cuerpo esponjoso (que no está implicado en la patología) o a la vena safena de la parte superior de la pierna.

El priapismo de alto flujo suele ser consecuencia de un traumatismo contuso en el pene o el perineo. En estos casos, la erección anormal suele ser más suave y no dolorosa; la sangre aspirada es de color rojo brillante, bien oxigenada y no es acidótica, y la ecografía Doppler muestra un flujo sanguíneo peneano adecuado. El priapismo de alto flujo no requiere medidas de urgencia y puede remitir espontáneamente sin tratamiento o simplemente con compresión manual del pene. Pero si persiste, puede realizarse una embolización (oclusión mediante soluciones cicatrizantes o espirales) o ligadura quirúrgica (ligadura) del vaso peneano sangrante, con excelentes resultados.

Se denomina priapismo tartamudo a la frecuente recurrencia del priapismo de bajo flujo tras un tratamiento inicialmente satisfactorio. Varios medicamentos orales, como la bicalutamida, el baclofeno, el ketokonazol, la flutamida, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (que imitan la acción de la GnRH) y la digoxina, han resultado eficaces para prevenir el priapismo tartamudo. Recientemente, dos de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (Viagra – sildenafilo, y Cialis – tadalafilo) también se han utilizado con éxito para este fin. En casos poco frecuentes que no responden a las medidas conservadoras no quirúrgicas, puede indicarse al paciente que se inyecte en el pene una sustancia vasoconstrictora cada vez que se produzca una erección involuntaria prolongada, o puede requerir una derivación quirúrgica, como se ha descrito anteriormente.

Si la DE es secundaria a priapismo o a cirugía por priapismo, puede colocarse una prótesis de pene.