La psicoterapia sexual es el tratamiento de elección para las disfunciones eréctiles que se basan total o predominantemente en factores psicológicos y/o de pareja. Representa, en el caso de la disfunción eréctil psicógena, una de las pocas opciones terapéuticas causales de que disponemos en el campo de la disfunción eréctil. El término terapia sexual se ha establecido para la psicoterapia de todas las disfunciones sexuales. Este término se refiere a un enfoque terapéutico y a un conjunto de técnicas terapéuticas que se basan en gran medida en el trabajo pionero de Masters y Johnson [24], pero que desde entonces han sufrido una serie de modificaciones y adiciones [2, 12, 13, 27].
Con la fórmula ecléctica ideada por Masters y Johnson, se obtuvieron por primera vez buenos índices de éxito con disfunciones sexuales que hasta entonces se consideraban difícilmente influenciables por la psicoterapia. Dado que ni la terapia conductual ni el psicoanálisis como procedimiento mono tienen una importancia digna de mención en la práctica clínica actual, este artículo se centrará exclusivamente en la terapia sexual.
De ningún modo, todos los pacientes con disfunción eréctil psicógena necesitan una terapia psicosexual más intensiva, ya que los factores causales menos graves a menudo pueden verse influidos favorablemente con unas pocas sesiones de asesoramiento. Por otra parte, la experiencia demuestra que prácticamente todos los hombres con trastornos eréctiles pueden beneficiarse de un asesoramiento sexual competente, independientemente de las causas de sus problemas de erección. En casi todos los casos, la disfunción eréctil, sea cual sea su causa, conduce de forma reactiva a un estrés intrapsíquico y de pareja considerable, y no pocas veces incluso a problemas secundarios, psicológicos o físicos, patológicos. Esta combinación de causas primarias y efectos secundarios, tan típica de las disfunciones eréctiles, a menudo no puede resolverse únicamente con un tratamiento somático.
Por ejemplo, la experiencia internacional con la terapia de autoinyección intracavernosa muestra que la producción fiable de erecciones posible con este método no fue capaz de resolver los problemas secundarios (sino también los conflictos subyacentes) causados por la disfunción eréctil en muchos casos, y el tratamiento se interrumpió porque no se materializó la satisfacción y gratificación sexual buscada en última instancia por todos los pacientes.
Por lo tanto, hay buenas razones para conceder un gran valor al asesoramiento sexual en el espectro del tratamiento de las disfunciones eréctiles. No existe una línea divisoria clara entre el asesoramiento sexual y la terapia sexual, ya que en la práctica las transiciones son fluidas y dependen de las circunstancias individuales de cada paciente. No está en absoluto justificado considerar el asesoramiento sexual como una forma más o menos limitada de terapia sexual, como un parche para el que no se necesitan normas ni competencias especiales. Por el contrario, Langer ha señalado insistentemente [17,18] que el asesoramiento sexual es una auténtica acción psicoterapéutica y ha descrito una serie de requisitos previos por parte del asesor que siguen siendo válidos hoy en día.
Según nuestra propia experiencia, un asesoramiento sexual competente requiere un alto grado de habilidades psicoterapéuticas, flexibilidad e ingenio, así como los correspondientes conocimientos médicos sexuales. El asesoramiento sexual así entendido es, por así decirlo, una forma condensada y muy compacta de terapia sexual y, como ella, debe aprenderse. Un buen asesoramiento requiere una cantidad considerable de habilidad terapéutica, empatía, así como habilidades de comunicación y persuasión para establecer una relación de confianza en el tiempo disponible, que permita transmitir información, abordar conflictos y factores causales, así como sugerir instrucciones de comportamiento correctivas de un modo que también pueda ser aceptado y asumido por el paciente o la pareja. Enfatizamos estos puntos aquí no para desanimar a los colegas interesados y comprometidos a practicar el asesoramiento sexual, sino para corregir algunas opiniones distorsionadas.
El asesoramiento sexual no debe confundirse con la apertura a los aspectos psicosociales de la disfunción eréctil y su adecuada consideración en el diagnóstico y el tratamiento (principalmente de orientación somática), cuya importancia hemos subrayado repetidamente y que consideramos esencial para encontrar una terapia que haga justicia al paciente y a su asesoramiento sexual individual y terapia sexual para la disfunción eréctil. Aquellos que quieran seguir con el asesoramiento sexual necesitan esta actitud básica, una formación básica en psicoterapia/psicosomática y, si es posible, una formación médica sexual especial (véase el capítulo 3.2).
La práctica del asesoramiento sexual consiste esencialmente en una combinación de los procedimientos que describimos en el capítulo sobre diagnóstico psicológico — especialmente sobre el diseño de la entrevista inicial (véase el apartado 3.2) — con los principios de la terapia sexual, a los que nos referiremos a continuación.
La característica esencial de la terapia sexual es la integración de experiencias sexuales sistemáticamente construidas, terapéuticamente estructuradas y guiadas con el procesamiento psicoterapéutico de las dimensiones intrapsíquicas y de causalidad de asociación del trastorno sexual. Sigue el principio psicoterapéutico básico del cambio a través de experiencias emocionales correctivas y utiliza para ello un “inventario estándar” psicoterapéutico variable y flexible, así como un repertorio probado de intervenciones e instrucciones conductuales.
Estos deberes o ejercicios terapéuticos sexuales, ampliamente popularizados, sirven de catalizador para experiencias emocionales correctivas y también cumplen diversas funciones terapéuticas. Por ejemplo, pretenden abrir al paciente o pacientes un nuevo acceso a un acercamiento placenteramente tierno, a la fisicalidad y la sexualidad, liberado de la presión del rendimiento, la tensión y el miedo al fracaso, y son de eminente importancia para el proceso diagnóstico y terapéutico porque casi siempre revelan la dinámica decisiva del trastorno sexual y la hacen accesible para el procesamiento terapéutico. A través de la experiencia física directa, el problema sexual con sus dimensiones interno-emocionales y de pareja a menudo se vuelve mucho más claro y más inmediatamente disponible para la terapia que a través de cualquier anamnesis o intervención verbal, por muy exhaustiva que sea.
Sin embargo, es importante no equiparar estos ejercicios, que realiza el paciente (la pareja) en casa entre las sesiones de terapia, con la terapia sexual propiamente dicha, como a menudo se ha defendido en la prensa profana y en los manuales de autoayuda, pero a veces también por los propios terapeutas sexuales. A continuación se presenta con más detalle el uso práctico de la orientación conductual para la disfunción eréctil.
El enfoque básico de la terapia sexual está orientado a la experiencia, los objetivos y el tiempo. De acuerdo con el concepto de Kaplan [12, 13], tras un diagnóstico exhaustivo y un análisis funcional de las afecciones (véase el capítulo 3.2), en primer lugar se trabajan terapéuticamente los factores que conducen directamente a la manifestación del trastorno sexual durante el proceso de reacción sexual. Casi siempre intervienen decisivamente el miedo al fracaso, las expectativas negativas, la presión para rendir, los pensamientos distractores, la autoobservación, las condiciones situacionales desfavorables y las interacciones destructivas de la pareja. Por cierto, directo no significa leve o superficial, sino que simplemente indica que estos factores tienen un efecto patogenético directo, como eslabones finales de una cadena de causas de longitud variable. Solo si es posible influir favorablemente en los factores que actúan directamente, se puede mejorar el problema sexual. La medida en que esto es posible depende de los conflictos intrapsíquicos y/o de dinámica de pareja que subyacen al trastorno sexual y — a menudo aún más — de la importancia funcional del síntoma para el propio paciente y la pareja.
Un viejo principio rector de la terapia sexual afirma que no todas las disfunciones sexuales se basan en factores tan profundos, sino que hay disfunciones sexuales que en realidad están causadas de forma más “superficial”: cuando, por ejemplo, tras una disminución puntual de la erección relacionada con el alcohol, el estrés o una enfermedad, se produce un autorrefuerzo y una cronificación a través de los mecanismos antes mencionados.
La experiencia clínica demuestra, sin embargo, que la mayoría de los hombres afrontan una experiencia de este tipo con mayor o menor facilidad, de modo que el desarrollo de una disfunción solo se produce si existen determinadas condiciones marco que permitan el desarrollo de una disfunción.
Aunque esta simple consideración relativiza la hipótesis de una causalidad “superficial” de los trastornos sexuales, cabe señalar que existe una gama considerable en cuanto al arraigo o la “profundidad” de los factores causales. Es una gran ventaja del formato de tratamiento terapéutico sexual poder adaptarse con flexibilidad a esta circunstancia.
Esta adaptabilidad flexible a las circunstancias individuales del trastorno se expresa en otro principio rector de la terapia sexual, según el cual, en principio, siempre se abordan los factores patogénicos directamente eficaces. Solo si las intervenciones y los pasos de tratamiento correspondientes no son suficientes o encuentran resistencias y obstáculos que se interponen en el camino de la mejora de los síntomas, debe realizarse un trabajo más “en profundidad”. El grado en que esto será necesario a menudo no se puede estimar al principio de un tratamiento, una circunstancia que requiere una mirada alerta y competencias psicoterapéuticas de largo alcance por parte del terapeuta para poder abordar el proceso terapéutico que a menudo se desarrolla de forma dinámica, especialmente en el ámbito de la terapia de pareja.
El procedimiento básico de la terapia sexual en su combinación de elementos orientados al comportamiento y elementos reveladores y procesadores de conflictos puede representarse esquemáticamente de la siguiente manera: La especificación de una instrucción conductual adecuada al problema individual y su aplicación práctica van seguidas del análisis de la experiencia de la pareja o del paciente, en el que deben centrarse los obstáculos y las causas inmediatas de la perturbación. El paso psicoterapéutico decisivo consiste entonces en ayudar a modificar o reducir estos obstáculos antes de que pueda darse la siguiente instrucción conductual. De este camino principal parten numerosos senderos laterales que pueden requerir intervenciones específicas.
En la práctica, la terapia sexual comprende una serie de factores eficaces, entre los que se incluyen componentes modificadores de la conducta, que se aplican principalmente en los “ejercicios”, una influencia dirigida sobre las estructuras de comunicación, elementos cognitivos, educativos (“esclarecedores” y de información), terapéuticos para la pareja y psicodinámicos. Sin embargo, la terapia sexual lege artis es cualquier cosa menos una “mezcla de técnicas”, sino que utiliza estos componentes de forma selectiva y meditada en el marco de una estrategia psicoterapéutica global.
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